こちらは「防災用品特別販売のご案内」チラシをお持ちの方専用のご注文フォームです。 お手数ではありますが、チラシ裏面の商品価格表をご覧の上ご入力をお願いいたします。 お支払いは佐川急便の代金引換(現金決済のみ)となります。 入力内容をご確認の上、送信してください。 お名前 郵便番号 住所 電話番号 メールアドレス 確認メールアドレス チラシ裏面をご覧の上、ご注文内容をご記入下さい。また、ご注文者様と配達先が別の場合や配達のご希望などがございましたらこちらにご記入ください。 その他ご質問などがございましたらご入力ください。 ※は入力必須事項です。 同意する 「個人情報保護方針」について同意します。